广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法

1. 广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法

本次涉及调整的文件为2000年发布的《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，对于涉及基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目共有5大类23个项目。除了本次调整的五个项目，还有不少项目没纳入医保报销范围。其中，“服务项目类”中包括挂号费、诊金费、病历工本费、出诊费等；“非疾病治疗项目类”中包括各种美容、健美项目以及非功能性整容等；“诊疗设备及医用材料类”中包括应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具等；“治疗项目类”中包括各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外），除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目；其他还包括各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目，以及由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。
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2. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法的介绍

《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》于2008年7月30日以广州市人民政府令第11号公布；根据2012年7月30日广州市人民政府令第80号修正。该《办法》分总则、医疗保险费的征缴、统筹基金和个人医疗账户、医疗保险费用的支付与结算、就医和医疗保险服务管理、城镇职工其他医疗保障、医疗保险金管理和监督、其他规定、法律责任、附则10章72条，自2008年9月1日起施行。

3. 广东省基本医疗保险支付范围及标准是怎样的

基本医疗保险住院床位费支付标准：
1、普通住院病房床位费标准；
2、无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费标准（如：监护病房、复苏室、
ICU、
CCU、层流病房、器官移植病房等）；
3、门（急）诊留观床位费标准。以上支付标准由各统筹地区劳动保障行政部门按照省、市物价部门规定的床位费标准执行。门（急）诊留观床位费支付标准不得高于普通住院病房床位费标准。基本医疗保险住院床位费支付办法：
五、参保人员住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。医院开设的特需病房，不属基本医疗支付标准范围。其床位费用，按基本医疗保险普通病房支付标准支付，超过基本医疗保险住院床位费标准部分，由参保人员自付。因急诊抢救，由“120”急救车临时送住特需病房入住的，其床位费按基本医疗支付普通病房标准支付。参保人员自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位或由于床位紧张及其它原因，必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征求参保人员或家属的同意。基本医疗保险不予支付的范围：基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电、空调费等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；
（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
（四）膳食费（含营养餐、药膳）；
（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
（六）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。

4. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法的介绍

过渡性基本医疗保险金是为《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》正式实施（即2001年12月1日）前已退休（职）人员，以及退休（职）时参加基本医疗保险缴费年限不足10年的在职职工，能够相应补足10年的基本医疗保险缴费义务，保障其退休后享受正常基本医疗保险待遇而设立的。
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5. 广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

1.省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》），明确建立广东省职工基本医疗保险门诊共济保障制度，参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销，报销比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。此外，医保个人账户还可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用、居民医保参保费用等。《办法》自印发之日起施行，有效期3年。各地级以上市应在2022年7月1日前出台实施细则并执行。2.符合政策的至少可报50%《办法》明确，在职职工发生的政策范围内普通门诊医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高；年度最高支付限额不低于各地级以上市上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。《办法》要求，职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额，由各地级以上市结合本地区实际情况科学测算并合理确定。3.个人账户可给家人看病买药《办法》明确，医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用。4.单位缴费部分用于“门诊共济”实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构调整。过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。《办法》出台后，个人缴费的部分仍然计入个人账户，但单位缴费部分将统一进入统筹基金，不再划入个人账户。对于退休人员，个人账户则由职工医保统筹基金按定额划入，额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。这意味着以后每个人的医保卡个人账户的钱将变少，而医保统筹基金的钱增加。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。法律依据:《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》）第一条　为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。第二条　坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。第三条　省医疗保障部门负责制定全省门诊共济保障相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各地级以上市医疗保障部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。

6. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章　总则第一条　为建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
　　本办法不适用于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。第三条　基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。第四条　基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。第五条　市劳动保障行政部门主管本市社会医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
　　区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
　　市、区、县级市劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
　　财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章　医疗保险费的征缴第六条　用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。第七条　在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。
　　在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以上年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
　　在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。
　　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数代职工缴纳。第八条　用人单位应当为本单位的每个退休人员一次性缴交标准为上年度本市职工年平均工资75％的过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。
　　对于在本单位工作不满10年退休的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计缴过渡性基本医疗保险金。按10年计算，属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金，由其自行缴交；对于离法定退休年龄尚有10年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金。本款所指的过渡性基本医疗保险金一年的缴纳或者发放标准，为上年度本市职工年平均工资的7．5％。
　　用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按年或者按月分期缴交，比例分别为上年度本市职工年或者月平均工资的7．5％。分期缴交年限最长不超过10年。第九条　本办法实施后，计算新增退休人员的过渡性基本医疗保险金时，可以按其本人已缴纳基本医疗保险费的年限相应抵减。第十条　养老保险缴费年限（含视同缴费年限，下同）在本办法实施前满25年的社会申办退休的人员，其过渡性基本医疗保险金由各级政府设立的专项资金资助缴交；满20年不满25年的，由政府专项资金资助50％，本人缴交50％；不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。如本人足额缴交过渡性基本医疗保险金有困难的，可以缴交50％，只享受住院和门诊特定项目的基本医疗保险待遇。第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，免予征收个人所得税。

7. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(2012修正)

第一章　总则第一条　为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。第三条　基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。第四条　基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗账户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。第五条　市人力资源和社会保障部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市人力资源和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

　　人力资源和社会保障部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

　　财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章　医疗保险费的征缴第六条　用人单位应当按照人力资源和社会保障部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。第七条　在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

　　在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60%的，以上年度本市单位职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

　　在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。第八条　参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限（以下简称缴费年限）须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险金（以下简称过渡金）；一次性缴纳确有困难的，经市人力资源和社会保障部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5%。

　　用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

　　军队转业或者经人力资源和社会保障部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。第九条　用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。第十条　社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视同养老保险缴费年限，下同）满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50%，本人缴纳50%；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

　　具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。第十一条　用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。

8. 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(2008修订)

第一章　总则第一条　为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。第三条　基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。第四条　基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。第五条　市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

　　劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

　　财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章　医疗保险费的征缴第六条　用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。第七条　在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

　　在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

　　在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。第八条　参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限（以下简称缴费年限）须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险金（以下简称过渡金）；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。

　　用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

　　军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。第九条　用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。第十条　社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视同养老保险缴费年限，下同）满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

　　具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。第十一条　用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。